As vendas de medicamentos contendo vitamina D voltaram a disparar no ano passado, depois de terem quintuplicado entre 2014 e 2016. Em 2017, segundo os dados mais recentes da Autoridade Nacional do Medicamento (Infarmed), os gastos com fármacos com vitamina D ascenderam a cerca de 13,4 milhões de euros, mais do dobro do que o registado no ano anterior, e, no total, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) pagou 3,6 milhões de euros em comparticipações.

São números que indicam que os médicos estão a receitar mais medicamentos deste tipo e que os portugueses os estão a utilizar cada vez mais, mesmo sem receita médica. Mas será que o recurso em massa à vitamina D, um nutriente lipossolúvel necessário para a absorção de cálcio e fósforo, faz sentido em Portugal, um país com tanto sol (que é fulcral para sintetizar a vitamina D)?

Esta questão colocou-se há mais de um ano e meio, em Abril de 2017, quando a SIC fez uma reportagem em que chamava a atenção para o aumento da factura com este tipo de fármacos (que passou de 1,1 milhões de euros, em 2014, para 5,7 milhões em 2016) e na qual dava conta da existência de grande disparidade de resultados nas análises para detecção dos níveis de vitamina D em dois estudos que se baseavam nas mesmas amostras de sangue.

O assunto voltou à ordem do dia depois de, no fim-de-semana passado, ter sido apresentado um estudo, anunciado como representativo da população adulta, do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e da Faculdade de Medicina desta cidade, que indica que cerca de dois terços dos portugueses terão carência deste nutriente.

Em Abril de 2017, a SIC tinha comparado dois estudos, um da Universidade Nova de Lisboa (Epireuma), e outro também do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que apontavam para resultados muito diferentes, apesar de incidirem sobre as mesmas amostras de sangue. O da Nova constatou um défice de vitamina D de 15,7% em mulheres com mais de 65 anos enquanto o de Coimbra apontava um valor (71,7%), ou seja, quase cinco vezes superior.

Face a estes dados e ao acréscimo galopante na despesa com fármacos para este efeito, o Infarmed, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) e o Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge (Insa) anunciaram que iam avançar em conjunto com “uma avaliação firme e rigorosa do diagnóstico e tratamento nacional do défice de vitamina D” em Portugal. Sublinhando que estes valores, só por si, “não permitem concluir que há um sobretratamento do défice de vitamina D”, as três autoridades de saúde propunham-se então avaliar não só “racionalidade clínica na prescrição de medicamentos” com vitamina D mas também as “práticas promocionais daqueles medicamentos por parte das empresas farmacêuticas”. 

Esta investigação, iniciada em Abril de 2017, ainda não está concluída. O que se sabe, para já, é que foram instaurados quatro processos de contra-ordenação, processos sobre os quais o Infarmed não especifica mais detalhes, porque ainda estão em instrução.

Norma é só para idosos

O Infarmed adianta, porém, que estão “em fase de finalização” normas de orientação clínica para regular a prescrição médica, enquanto a  DGS, que é responsável por estas normas, não respondeu ao pedido de esclarecimento do PÚBLICO, tal como o Insa — este último terá ficado encarregado de realizar um estudo de base populacional independente sobre o défice de vitamina D em Portugal. 

Neste contexto, e para orientarem a sua prática clínica, actualmente os médicos portugueses dispõem apenas de uma norma da DGS já com dez anos (2008) e que recomenda a suplementação com cálcio e com vitamina D aos idosos depois dos 65 anos e a mulheres pós-menopausa com risco de osteoporose. Não existem normas a não ser para os idosos, explica Jaime Branco, reumatologista que participou na elaboração desta orientação emitida em 2008.

O certo é que nos últimos anos têm sido divulgados vários estudos que referem elevadas prevalências de défice de vitamina D em Portugal e o último, o que foi apresentado na semana passada no chamado Fórum D, concluiu mesmo que mais de um quarto da amostra estudada tinha carência “severa” — menos de dez nanogramas por mililitro de sangue.

Face a estes estudos, como actuam os médicos de família, aqueles que têm o primeiro contacto com os utentes? “Temos de enquadrar este problema”, responde Rui Nogueira, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, para quem a medida mais eficaz para combater eventuais carências deste nutriente não passa por medicamentos ou suplementos, mas tão-só por actividade física regular. “Meia hora a caminhar por dia resolve este e muitos outros problemas”, prescreve Rui Nogueira, que lembra que, com exercício na rua, a pessoa apanha sol (através da exposição solar, os raios UVB são capazes de activar a síntese de vitamina D). O nutriente existe em alguns alimentos, nomeadamente peixes gordos, como salmão e atum. Por fim, estão disponíveis os suplementos e os medicamentos com vitamina D e é justamente aqui que tem havido grande controvérsia.

Para Rui Nogueira, não é razoável fazer este tipo de análises à população em geral. Isso só faz sentido em situações muito concretas, como a dos idosos sedentários, mulheres com menopausa precoce, enfatiza. De resto, nota ainda, só os bebés até aos 18 meses fazem suplementação por sistema porque o leite materno é pobre em vitamina D e não é aconselhável que apanhem sol.

Quando o escândalo das vendas de fármacos rebentou em Abril de 2017, a Ordem dos Médicos pediu a António Vaz Carneiro, que dirige o Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, para analisar este problema. Num artigo publicado na Acta Médica no mês seguinte, Vaz Carneiro concluiu que não faz sentido recomendar rastreios de massa para detecção de níveis baixos de vitamina D, até porque os testes laboratoriais para a detecção desta substância “são pouco fiáveis”. 

O especialista observava também que não é possível emitir “recomendações claras e bem fundamentadas acerca dos benefícios e riscos da administração da vitamina D como preventiva de doenças crónicas”, lembrando que isso mesmo tem sido enfatizado nas revisões de estudos sobre esta matéria. E finalizava: em Portugal, “um simples passeio de manga curta de seis a sete minutos durante o dia, no Verão, ou de sete a 40 minutos”, com uma área significativa do corpo exposta, no Inverno, “é suficiente para a manutenção de níveis adequados de vitamina D”.