Apesar de todos os esforços e muitos progressos, a mortalidade por cancro gástrico mantém-se demasiado elevada. E tudo indica que o problema se vai agravar. Em Portugal – onde as 2885 mortes em 2016 já representavam três quartos da mortalidade em acidentes (3808) e nove vezes mais do que as vítimas de sida (331) – esta neoplasia poderá vir a matar nove portugueses por dia no prazo de apenas 20 anos. A não ser que as recomendações feitas pelo investigador Mário Dinis Ribeiro, vencedor da edição Prémio Bial Medicina Clínica 2018, sejam seguidas e consigam o efeito esperado.

Não fumar, cortar no sal, juntar uma endoscopia digestiva alta (e bem feita) à colonoscopia do rastreio aos 50 anos para garantir a possibilidade de um diagnóstico precoce, erradicar a bactéria Helicobacter pylori sempre que for detectada e houver indicação médica são algumas das medidas que podem fazer a diferença entre a vida e a morte. Tendo em conta este possível saldo em saúde, seria quase escusado referir que “nas contas” que Mário Dinis Ribeiro fez também foi avaliado o custo-benefício destas atitudes. O director do Serviço de Gastrenterologia no Instituto Português de Oncologia (IPO) do Porto vai receber esta segunda-feira o Prémio Bial Medicina Clínica 2018 que distingue “trabalhos de grande repercussão na prática médica”, no valor de 100 mil euros. 

“O risco durante a vida de vir a ter cancro gástrico é entre 1 e 2%, o que significa que pelo menos uma em cada 100 pessoas poderá vir a sofrer desta doença. Infelizmente, dado que o diagnóstico ainda é tendencialmente tardio, se usarmos o número das duas pessoas apenas uma viverá mais do que um ano”, refere Mário Dinis Ribeiro ao PÚBLICO.

O objectivo não é alarmar mas alertar. O mais importante é que o investigador do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (Cintesis), também no Porto, acredita que é possível mudar este terrível prognóstico. O problema é que, quando esses processos de mudança na prática clínica são complexos e caros, a transformação torna-se mais difícil, mesmo quando salva vidas.

O que mudar?

O trabalho do médico do IPO tem dentro muitos outros trabalhos e investigações de vários especialistas a trabalhar na área. O patologista Manuel Sobrinho Simões, que presidiu ao júri do Prémio Bial 2018 composto por mais oito presidentes do conselho científico de faculdades de norte a sul do país, destaca que o vencedor tem o mérito de não se limitar a reunir o conhecimento mais recente adquirido sobre o cancro gástrico (o que já seria útil) mas apresenta também soluções para resolver os problemas. “Há aqui uma importante e inteligente visão global para abordar um problema e que vem de um só autor, que é um clínico, investigador e professor”, elogia.

Quais são, afinal, as soluções? “O ideal seria retirar todos os factores de risco [já identificados para este cancro], ou seja, o tabaco, a dieta rica em sal e a Helicobacter pylori. E se isso fosse possível conseguíamos logo uma redução substancial do número de neoplasias”, diz Mário Dinis Ribeiro. Mas até aqui não há nada de novo. A novidade para os doentes e alguns clínicos está nas recomendações e critérios de qualidade definidos para a realização de endoscopias digestivas que podem garantir um diagnóstico precoce mas também uma intervenção precoce e menos invasiva.

Um dos caminhos será a erradicação da Helicobacter pylori sempre que for detectada e depois de discutidas as vantagens e desvantagens do tratamento entre médico e doente. Apesar de se estimar que 80% da população adulta em Portugal esteja infectada pela bactéria, seria demasiado oneroso e desnecessário ir à população geral saber quem está infectado para depois erradicar a bactéria. A verdade é que são residuais os casos de infecção associados directamente a um risco de cancro, embora na maioria dos casos de cancro (70%) a bactéria esteja lá. De facto, a esmagadora maioria das pessoas infectadas pela bactéria nunca chega a desenvolver cancro.

Então, o que fazer? É preciso que as pessoas consultem um médico logo que existam queixas relacionadas com o estômago (desde a versátil sensação de azia, que pode significar coisas diferentes para as pessoas, ao inchaço abdominal). A consulta com o médico assistente deve acontecer ao “mínimo desconforto que faça com que as pessoas pensem que têm estômago”, diz Mário Dinis Ribeiro. Depois, o médico poderá (ou não) referenciar o doente para uma endoscopia digestiva alta. E aqui entram as mais modernas tecnologias e equipamentos.

A utilização de endoscópios de alta resolução com cromoscopia virtual permite uma observação de toda a mucosa para determinar a presença de lesões precoces e condições pré-malignas. Neste projecto destaca-se a identificação (pela primeira vez) dos critérios de qualidade de uma endoscopia digestiva alta, considerando as mais recentes tecnologias.

Oferece-se também a descrição das indicações para o tratamento minimamente invasivo endoscópico através de um procedimento chamado exérese endoscópica que permite a remoção de algumas lesões por endoscopia. Com esta nova técnica, que ainda não está totalmente disseminada em Portugal, mais de 500 pessoas no IPO já conseguiram aquilo que o médico chama de “cura oncológica” com a vantagem de evitar a remoção do estômago e preservar alguma qualidade de vida. Esta opção é viável para casos em que as lesões, entre outros critérios, não sejam muito extensas nem muito profundas, ou seja, que não ultrapassem a primeira camada da mucosa.

Rastreio “dois em um”

Mas isto é quando encontramos algo suspeito. Antes disso, também podemos fazer mais e melhor. Já está provado que há custo-eficácia se juntamos ao rastreio do cólon e recto, através da colonoscopia, que geralmente é feito aos 50 anos, o rastreio do cancro do estômago, através de endoscopia, para fazer no mesmo momento. Assim, Mário Dinis Ribeiro pede aos “decisores políticos” que este rastreio “dois em um” seja adoptado pelo menos na região Norte, onde a incidência deste cancro é mais elevada.

Um diagnóstico precoce e a eliminação de comportamentos de risco como o tabaco pode salvar a vida de todas as pessoas com esta neoplasia? “Sim, virtualmente conseguíamos reduzir as mortes a zero”, diz Mário Dinis Ribeiro, acrescentando que é uma resposta que vale para quase todo o tubo digestivo. Sobrariam apenas os cancros que têm um factor genético, que são relativamente raros, e outras situações excepcionais. Entre os cancros gástricos diagnosticados, cerca de 10% podem ter uma história familiar e, desses, cerca de 1% poderá ter uma mutação para a qual está identificado um tratamento específico.

O terreno onde poderíamos somar vitórias está, portanto, numa fatia importante dos casos que são “só” quase 90%. “O cancro gástrico permanece um problema mundial representando a 3ª neoplasia em termos de mortalidade com 723.000 mortes anualmente. Em 2012 faleceram cerca de 107.000 europeus de entre os 140.000 diagnosticados com adenocarcinoma gástrico”, começa por referir o resumo do trabalho do investigador que também é professor catedrático convidado da Faculdade de Medicina do Porto.

A verdade é que a medicina tem encontrado saídas de sucesso para cancros que há uns anos eram muito mais mortais, contextualiza Sobrinho Simões. O do pulmão e o melanoma da pele, por exemplo, são hoje mais “tratáveis” (ou controláveis) que nunca. Quase que paradas no tempo, ficaram as respostas terapêuticas para cancros como o gástrico, do pâncreas, do fígado e do cérebro. “Com estes quatro não nos estamos a safar”, constata o patologista especializado em cancro da tiróide. Falta também encontrar “marcadores” capazes de garantir um despiste e diagnóstico precoce simples e fácil através por exemplo de uma colheita de saliva, como já é possível para fazer para outras patologias. Por outro lado, o tratamento para erradicar a infecção pela bactéria Helicobacter pylori evoluiu mas não o suficiente para dispensar uma carga pesada de antibióticos que acaba por ser um entrave à adesão terapêutica. Uma emenda que pode até ser pior do que o soneto se não for sequer necessária a terapêutica.

Voltando à questão central deste trabalho, se fosse possível elencar os factores de risco que mais pesam no cancro gástrico? A seguir à Helicobacter pylori, Mário Dinis Ribeiro coloca o tabaco. Sobrinho Simões coloca o tabaco primeiro e depois a infecção pela bactéria. Os dois podem trocar argumentos esta segunda-feira na cerimónia do Prémio Bial, com uma edição especialmente dedicada à investigação clínica, que será entregue por Marcelo Rebelo de Sousa. No próximo ano há 300 mil euros para distinguir trabalhos na área da investigação biomédica.