Alexandre Lourenço é muito crítico da gestão da pandemia. Na entrevista PÚBLICO-Renascença, que pode ouvir às 23h desta quinta-feira, o presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares diz que é preciso estudar as causas do excesso de mortalidade não-covid para poder actuar já.

Já disse que se está a trabalhar “em cima do joelho”. Foi a sua reacção à carta de vários administradores hospitalares da região de Lisboa. Como é que quase um ano depois ainda se trabalha em cima do joelho?
Creio que existiu um erro de percepção relativamente à primeira vaga, em que nem tudo correu bem, mas os resultados foram bastante positivos. Confinámos antes de existir um óbito por covid-19. Existiu uma percepção de que as estruturas regulares da administração pública seriam suficientes para responder à pandemia. E eu creio que esse pecado original veio a resultar numa grande incapacidade quer de planeamento, quer de operacionalização de meios. Desde cedo alertámos para a necessidade de criar uma equipa de coordenação entre as partes do Ministério da Saúde, isso não veio a suceder. Em Setembro os hospitais entregaram os planos de contingência e ainda não existe sequer hoje o número da soma de recursos que estes hospitais tinham. Ficámos um pouco descalços e sem dar informação necessária, mesmo à decisão política, para tomar medidas mais drásticas em termos de confinamento. 

O que faltou foi uma estrutura coordenadora para lá das estruturas que já existiam?
Centrámos os recursos na comunicação – as conferências de imprensa diárias –, mas devia existir um trabalho de backoffice, que devia ter sido encetado, com estruturas no terreno que conseguissem operacionalizar e gerir os meios da melhor forma. Nós chegámos a esta crise e já sabíamos que as estruturas regulares não estavam a ser capazes de transformar o SNS, de gerir bem o SNS...

Estamos a falar de administrações regionais e Direcção-Geral da Saúde?
Estamos a falar de todos os organismos da administração directa e indirecta do Ministério da Saúde. A Administração Central do Sistema de Saúde – que é o organismo com maior importância – está sem quorum, sem capacidade deliberativa desde Outubro. Há também aqui uma desvalorização da própria estrutura da administração pública, uma centralização da decisão nos gabinetes ministeriais, quando devíamos ter tido instrumentos ágeis que permitissem a coordenação de meios quer a nível nacional, quer a nível regional. A Comissão de Cuidados Intensivos, nomeada pelo próprio Governo, apresentou um plano já em Junho-Julho, em que dava nota da importância de termos uma estrutura de coordenação de camas de cuidados intensivos face às limitações existentes.

Propôs essa estrutura de coordenação ao Governo. E a resposta?
Em Março do ano passado. Creio que existiu alguma sensibilidade para a sua existência, mas a percepção de que tivemos bons resultados na resposta à primeira vaga levou a que existisse a ideia do milagre português, que abrandou a necessidade de implementar instrumentos que nos permitissem ter uma resposta mais ágil e capaz a uma segunda e terceira vagas.

Disse que as transferências de hospitais chegaram a ser feitas de forma quase informal. Estamos a falar de quê? Não tem havido funcionamento em rede?
Peço para se recordarem do que sucedeu em Lisboa durante o mês de Maio, em que tivemos o Hospital Fernando da Fonseca, o Hospital Beatriz Ângelo sob elevada pressão. E todos se recordarão dos alertas lançados pelas próprias autarquias de Lisboa, Loures e Sintra para os problemas existentes no terreno. Havia uma sobrecarga de alguns hospitais e tivemos transferência de doentes para hospitais a 200 ou 300 quilómetros. Esse aviso devia-nos ter chamado a atenção para a necessidade de ter uma estrutura de coordenação. O que veio a suceder ao longo do tempo foram transferências bilaterais entre os hospitais, muitas vezes por contactos informais, por grupos de WhatsApp entre os próprios médicos, administrações, e isso não leva ao profissionalismo necessário para responder a uma pandemia com esta dimensão.

Mas foi o dito “milagre português” que impediu que se tomassem medidas?
Foi a percepção que ele criou. A partir do momento em que temos a noção de que respondemos de uma forma excelente, temos quase uma ideia de que Portugal era uma excepção face a todos os outros países, e isso leva a um afrouxamento da necessidade de implementação de medidas... Se respondemos bem com o que temos... dissemos logo: “O SNS é capaz, foi maravilhoso, não teve problemas nenhuns...” Evidentemente que isso não leva à necessidade de decisão política para implementar medidas mais estruturantes.

Uma vez que sentiu alguma sensibilidade para se criar a estrutura de coordenação, o que é que impediu, para além da ideia de que estava tudo a correr bem, mesmo depois de nos vermos a braços com a crise dos últimos dois meses, que se passasse para um funcionamento diferente?
Em Março todos tínhamos receio do que viesse a acontecer. Mais tarde, já não. Evidentemente, que há sempre alguma resistência à mudança. Um dos exemplos que tem sido citado é o dos rastreadores de contactos. Desde cedo que a Organização Mundial de Saúde disse que a única estratégia activa dos sistemas de saúde é a questão da procura de casos de teste e isolamento. Comparando o caso português com o alemão: na Alemanha tínhamos logo em Março um rastreador de contactos por 4000 habitantes. Em Portugal chegamos a Outubro e não temos um para 20 mil. Houve recomendações claras do ECDC, da OMS, para formar pessoas e estamos a falar de uma formação de 20 horas...

Temos vários decretos de estado de emergência a determinar que podem ser requisitados vários profissionais para essa tarefa. No Porto avançou-se nessa área, mas não foi replicado a nível nacional. É resistência à mudança?
E também de liderança. 

Quando fala de liderança, está a falar do Governo?
De toda a estrutura de comando de resposta à crise, em que o Governo está incluído. Não podemos ter a ideia de que por fazermos um decreto-lei ou um despacho no terreno as coisas vão acontecer. Esse é um pensamento mágico. É preciso gerir, é preciso accionar os meios, controlar o que está a ser feito. E a falta de gestão dos meios no terreno é clara. O que é que pode levar um conjunto de conselhos de administração dos hospitais periféricos de Lisboa a escrever uma carta chamada “apelo”, dando nota de problemas na gestão da crise? Evidentemente, porque estas pessoas não estão envolvidas no processo, não estão a ser ouvidas...

E quando se parte para uma carta pública partimos do princípio de que já houve vários apelos privados...
Evidentemente. Temos uma acção governativa muito relevante, mas temos de ter uma acção no terreno bastante competente. Para o plano de vacinação foi criada uma estrutura de coordenação. Essa task force nunca existiu para a resposta à epidemia. Nunca existiu para o rastreio de contactos. Nunca existiu para os doentes não-covid. 

O Ministério da Saúde está a ter uma função no terreno que deveria ter delegado?
Não se pode pedir a um ministro para estar em contacto directo com os hospitais ou ele próprio a transferir doentes... Isso é impensável numa estrutura que se quer eficiente e ágil. 

Vimos que o Hospital de São João parece ter-se organizado com muito mais capacidade de previsão do que outros hospitais. Como é que se explica isto? 
Os hospitais são todos diferentes e voltamos sempre ao mesmo: a necessidade de coordenação. A capacidade que o Hospital de São João teve de responder à primeira vaga, porque tem um historial grande de resposta a vários fenómenos anteriores e com uma equipa bastante estável... Se procurarmos entre os peritos nacionais com maior experiência, com mais capacidade técnica, muitos deles estarão no Hospital de São João. Isso permitiu que a organização mostrasse eficiência na resposta  – mas não foi por capacidade de previsão. A capacidade de previsão não pertence aos hospitais. O conhecimento que existe no Hospital de São João não existe no Hospital de Portalegre ou no Hospital de Bragança ou mesmo em Faro. Devia ter havido a possibilidade de que o conhecimento que existe nesse hospital fosse disseminado pelas outras organizações quer em termos de formação, treino, elaboração de planos de contingência. Deixamos às estruturas individuais a preparação dos seus próprios planos de contingência, mas depois é preciso dizer aos hospitais: “Não, o seu plano de contingência não está capaz, precisamos de mais recursos.” Isso não aconteceu. 

E, se tivesse acontecido, o Governo não precisaria de pedir ajuda externa, como aconteceu a 25 de Janeiro?
A soma dos recursos dos hospitais dir-nos-ia sempre qual é a barreira a partir da qual não podíamos ultrapassar as infecções diárias, porque cerca de 7% das infecções diárias vão corresponder a internamentos. A decisão de confinamento é muito difícil de tomar, porque tem efeitos na economia e na saúde individual. É uma decisão bastante complexa e que deve ser evitada. Mas essa capacidade do sistema, quer do sector social, quer do sector privado, essa capacidade devia ser a nossa linha vermelha para dizer: “Não aguentamos mais que x infecções/dia.” 

Mas não sabíamos qual era a capacidade?
E continuamos sem saber. Na reunião do Infarmed foi dito que não podemos suportar mais do que 2000 infecções diárias — mas as 2000 infecções diárias já tínhamos ultrapassado há muito tempo! Mas volto ao ponto essencial: a alternativa ao confinamento é testar e isolar. E essa estratégia nunca esteve no terreno. Daí ouvirmos que existem dezenas de milhares de inquéritos epidemiológicos por realizar.

E houve atraso ou resistência no envolvimento do sector privado e sector social?
A nível dos hospitais sempre existiram contactos bilaterais. Desde cedo tivemos relacionamento com o sector privado, designadamente a transferir doentes não-covid, mas a linha vermelha de capacidade de meios deveria ter sido sempre considerada com esses recursos. Depois, poderia haver a decisão política sobre se se deveria activar ou não, mas a activação progressiva desses meios face à evolução da pandemia devia ter estado sempre em cima da mesa, para que evitássemos situações de precipitação de necessidade. 

Apesar de se dizer que o sistema não é elástico, parece que tem vindo a esticar à medida das necessidades. Ainda conseguimos ter capacidade para as próximas duas semanas, que vários alertas anunciam como muito duras?
O sistema não é elástico. É como um cobertor: puxamos de um lado e destapamos do outro. Tem de existir sensibilidade para o que está a acontecer face aos doentes não-covid. Redireccionamos os meios, porque a emergência são os doentes covid, mas desde o primeiro confinamento mantemos uma quebra de acesso a cuidados de saúde em Portugal que vai ter repercussões – se é que já não está a ter repercussões – a médio e longo prazo.

Já tivemos o Janeiro com mais mortos desde 1918...
Tivemos estudos em Abril sobre mortalidade excessiva em Portugal; em Maio tivemos também mortalidade excessiva, que foi um alerta. Existiu uma resposta, que até me parece um pouco leviana, a dizer que era do calor. Nós dissemos que tínhamos de estudar estas causas de morte e a resposta foi: “Ainda estamos a analisar as certidões de óbito de 2019.” Mas a urgência era ali. Essa análise, perceber porque é que as pessoas estão a morrer, é urgente ser feita. Só essa análise nos pode permitir estabelecer prioridades. Ninguém pode ser ingénuo o suficiente para acreditar que a resposta à covid-19 não iria ter impacto nas outras doenças. Teria sempre. Agora, podemos mitigar esses efeitos, se percebermos o que é que está a acontecer e porque é que estas pessoas estão a morrer. Pode ser por falta de acesso a cuidados de saúde, pode ser por isolamento. As pessoas idosas estão sozinhas, sem contacto com familiares, muitas vezes sem vontade de viver. Temos de perceber porque é que as pessoas estão a morrer de forma exagerada para estabelecer prioridades.

Um dos dados é a enorme quebra de recurso às urgências não-covid?
Mas nós temos quebras nos episódios considerados urgentes e não urgentes. E aí a campanha de comunicação para as pessoas não adiarem a ida ao médico devia ter sido feita, de uma forma estratificada, para públicos-alvo. Mas voltando à gravidade do que se está a passar em relação aos rastreios. Em Novembro, mais de 120 mil mulheres não tinham feito o rastreio do cancro da mama. E mais de 100 mil não tinham cumprido o do colo do útero. Ou mais de 80 mil não tinham feito o rastreio do cancro do cólon e do recto, quando comparamos com os anos anteriores, em que já tínhamos indicadores muito baixos nestas áreas. Temos mais de dez milhões de contactos presenciais nos cuidados de saúde primários que não foram realizados. 

É por falta de capacidade ou por receio de as pessoas recorrerem aos serviços de saúde?
Ambos. Mas nos hospitais temos quebra de referenciação dos cuidados de saúde primários, para algumas especialidades, na ordem dos 50%! Temos de perceber o que se está a passar nos cuidados de saúde primários. Vários são os relatos de que se telefona para um centro de saúde e não se consegue que se atenda o telefone! E vamos bater à porta e a porta está fechada. Nós percebemos que as pessoas que trabalham nos cuidados de saúde primários estão sobrecarregadas com um conjunto de tarefas administrativas, de que podiam ser libertados, para que se dediquem realmente aos doentes. E particularmente aos doentes crónicos. Temos de ser capazes de perceber porque é que existe este aumento de mortalidade em Portugal para além da covid-19, para que estas pessoas se centrem claramente no que é essencial. Um doente diabético, por exemplo, deve ter uma observação regular aos pés, porque senão pode ter uma evolução...

Muito perigosa...
Os doentes têm de estar à nossa frente! Nós estamos a perder oportunidades de acção precoce. Temos de criar mecanismos para que estes doentes possam ter acesso a cuidados de saúde. Mesmo no caso dos rastreios nós hoje temos instrumentos ágeis, de emissão até de credenciais electrónicas para os telemóveis, apelando a que as pessoas vão realizar o exame, a mamografia. Se o resultado der sinal de alguma alteração, imediatamente agilizar uma consulta no hospital. Temos de encontrar mecanismos que consigam dar resposta, temos de criar vias verdes para doentes crónicos... Já estamos a ter problemas sérios na saúde da população e vamos regredir anos em termos de indicadores de saúde em Portugal! 

Mas as pessoas também estão a recorrer menos aos hospitais privados... Há um receio generalizado das pessoas em recorrer aos serviços de saúde. Como é que isto se combate?
Combate-se com comunicação e com capacidade de resposta às doenças não-covid. As pessoas tiveram confiança no Verão para irem para a praia. O que nós não tivemos foi um aumento da capacidade do sistema para responder a estes doentes, quer no sector público – em que os incentivos para cirurgias apareceram a 17 de Julho, em pleno Verão –, ou a decisão de não envolver o sector privado e o sector social durante este período. Tivemos ali uma janela de oportunidade que não foi utilizada que poderia ter mitigado os efeitos da primeira onda e isso não aconteceu.

Como é possível agora recuperar os milhares de consultas e cirurgias adiadas?
Temos de ter consciência de que o poderíamos ter feito já não é recuperável e tem efeitos que não são alteráveis sobre a saúde individual de milhares de portugueses. O que temos de fazer, agora que estamos a ver uma luz ao fundo do túnel nesta terceira vaga, é planear uma resposta, envolvendo todos os actores. E ter os meios para planear uma possível quarta ou quinta vagas que é o rastreio activo de contactos. 

Já estão ou não a ser pensados apoios para os profissionais que estiveram na primeira linha neste período? Alguns tiveram covid-19 e vão ter sequelas. Há riscos de burnout...
Muitas instituições já têm instrumentos de apoio psicológico a profissionais de saúde, linhas telefónicas internas... mas evidentemente que a percepção que existe nos profissionais de saúde, e já vem da pré-pandemia, é a de uma desvalorização e alguma frustração face a essa desvalorização profissional. Dou o exemplo do caso francês, em que se aproveitou aquela janela de oportunidade durante o Verão para se fazer negociações de carreiras. Em Portugal não foi essa a opção. O Parlamento acabou por aprovar um incentivo que criou ainda maior ruído, quando foi atribuído no final do ano passado. Tem de existir um plano para o pós-pandemia. Temo que a médio prazo a conflitualidade laboral vá aumentar em muito, face ao esforço que foi pedido a estas pessoas. Nós estamos a exigir de mais a estas pessoas. Vê-se pelo número de horas extraordinárias que estão a ser utilizadas. Temos de preparar mecanismos de descanso obrigatório no pós-pandemia e encontrar soluções como períodos de férias alargados, porque, caso contrário, temos um problema sério em mãos.