Na Saúde, há dois sistemas concorrenciais – público e privado. A filosofia de ambos é substancialmente diferente. Enquanto o sistema privado se centra na excelência de cuidados para fixar o cliente e produzir lucros para o financiador, com o potencial risco subliminar de ir hipertrofiando os consumos, o público centra-se no dever social de promover índices de saúde populacional e servir compromissos sociais de solidariedade, com o objetivo de proporcionar os melhores resultados com recursos mais limitados (The High Costs of Unnecessary Care: AE Carroll, JAMA 2017). Assim, é natural que a filosofia e lealdade dos profissionais a cada uma das causas tenham diferentes pressupostos, independentemente da competência e ética com que desempenham as suas funções diárias. Não sendo contraditória a sua coexistência, há que assumir que assegurar a qualidade de um sistema público com as características que o inspiram exige um grupo sólido de profissionais que se dediquem em exclusivo (DE) e que se definam objetivos concretos devidamente contratualizados e escrutinados.

Entre nós, o trabalho em DE no Serviço Nacional da Saúde foi uma necessidade sentida quer por profissionais, quer pela tutela, estando contemplada nos decretos-lei que regulamentavam as carreiras médicas (310/82 e 73/90). Suprimido em 2009 com a revisão deste último diploma, fez com que o número de médicos em exclusividade em 42 horas semanais passasse de 8200 em 2008 para menos de 3600 atuais (dados da ACSS), com tendência para zero caso esse regime de trabalho não seja restabelecido.

Sendo certo que a DE foi alvo de abusos consentidos, o maior dos quais a sua concessão nos últimos anos de carreira por forma a melhorar a pensão de reforma, num momento em que já pouco mais iria ser pedido em termos de produtividade, sem ela não teria sido possível o aumento da disponibilidade para o trabalho clínico, investigação e formação profissional, conferindo prestígio às instituições através de uma maior visibilidade internacional e criação de oportunidades formativas para os mais novos.

É nosso entendimento que o conceito de DE só faz sentido numa filosofia de objetivos das instituições que signifique atrair prestígio ou capacidade de produção de especial qualidade ou complexidade, como seja o trabalho clínico com bons resultados em situações clínicas complexas. Não pode ignorar-se que atrair mais doentes pode significar mais despesa, mas o objectivo de melhorar os cuidados e diminuir a dependência de envio de doentes a centros estrangeiros é desejável. Todavia, em numerosos casos, no actual modelo de funcionamento e financiamento hospitalar, os “centros de referência” limitam-se a um acto oficial e a uma placa na parede, sem os inerentes recursos técnicos, humanos e financiamentos que essa actividade de excelência exige.

Nesta linha, a DE não pode ser vendida como mero aumento de consultas ou cirurgias (a única medida de qualidade que os gestores parecem conhecer) mas como uma oportunidade de diferenciação, prestígio, investigação e participação em consórcios internacionais. Há enormes recursos financeiros disponíveis para integrar grupos de investigação, mas é necessário dispor das condições para que tal seja eficaz e corresponda aos objectivos contratados. Isso significaria uma nova filosofia sobre o papel do SNS, num tempo em que a ideia parece ser, cada vez mais, “comprar tudo fora” e tratar os pobrezinhos…

Para evitar erros do passado na construção do futuro, há a ter em consideração:

• Cada concessão de DE deve ter associado um plano de atividade que ultrapasse a mera contabilidade de estatísticas clínicas (consultas, cirurgias), ainda que essas sejam também objetivos a ter em conta;
• Criação e manutenção de centros de referência com respostas concretas a necessidades objetivas; criação e manutenção de unidades de investigação clínica e formação de investigadores; criação e cooperação inter-institucional que levem os cuidados diferenciados a todos os cantos do país sem obrigar os doentes a longas viagens para consultarem um especialista, o que tem criado e alimentado desequilíbrios sociais inaceitáveis;
• Em igualdade de competências, deve ser dada preferência a médicos em DE para o preenchimento de vagas de cargos de gestão intermédia e de topo das instituições;
• Apesar da anulação da obrigação de DE para o desempenho de funções de direcção, muitos médicos nomeados para esses cargos têm beneficiado de regimes especiais individualmente negociados que lhes permitem acumular remunerações mais ou menos generosas sem lhes exigir total dedicação à instituição. Deve ser proibida qualquer forma de remuneração que, de forma encapotada, vise oferecer honorários indevidos a diretores de serviço sem DE. Todas as remunerações acessórias nesses casos devem ser minuciosamente escrutinadas.

Durante muitos anos, os locais de formação e de exercício nos serviços públicos foram usados como cartão-de-visita a atestar competência e prestígio. Devemos fazer voltar esses tempos e atribuir ao exercício pleno nas instituições públicas um prestígio invejável que seja também compensador para os seus agentes, já que é improvável que o sistema público possa competir com remunerações praticadas no sector privado.

Os autores escrevem segundo o novo Acordo Ortográfico