A saúde em Portugal precisa de um papel mais activo dos enfermeiros, que deviam, para isso, ter mais representação política, defende Matthias Wismar, analista sénior no Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, que integra a Organização Mundial de Saúde (OMS) Europa.

O analista alemão acredita que as políticas de saúde se devem virar para um reforço dos cuidados primários e para a criação de mecanismos que permitam aos doentes fazer tratamentos em casa. E que os médicos não devem recear ser generalistas, rompendo com uma “cultura muito especializada” em que, acredita, os internos são imbuídos.

Wismar esteve em Portugal para falar na conferência Workforce innovations for better performing health systems in Europe, no final da semana passada, organizada pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa.

Na sua intervenção apresentou o estudo em que identificou inovações que têm como objectivo diminuir a sobrecarga dos médicos em cuidados primários e crónicos, em 70 países. Que inovações são essas?
Em muitos países europeus o problema é que não temos profissionais de saúde suficientes — ou porque é caro ou porque eles emigram. Por isso, temos que fazer bom uso daquilo que temos. Isto não significa que se trabalhe mais, trata-se de distribuir o trabalho de diferente forma. Temos que ver onde e quando é que os doentes, se quiserem, podem gerir os seus tratamentos; onde e quando as famílias, se quiserem, podem cuidar de um familiar com doença crónica. Como podemos apoiá-los? E como podemos reforçar os cuidados primários?

Na Europa, muitos países têm contratado mais enfermeiros para retirar carga de trabalho aos médicos para que não façam coisas, como visitas domiciliárias, que podem ser feitas por um enfermeiro.

Há uma segunda estratégia que consiste na colocação de enfermeiros especializados a fazer simples tarefas de rotina médicas. Por exemplo: monitorizar gravidezes sem complicações, monitorizar a saúde de um doente crónico estável, fazer algumas prescrições de medicamentos. Coisas que não requerem a atenção de um médico que é altamente qualificado e podem ser feitas por outro profissional com formação avançada.

Reforçar o trabalho de equipa.
Essa é uma grande tendência. Os países estão a tentar combinar equipas, o que acontece muito nos cuidados paliativos – onde há um clínico geral, um especialista, um enfermeiro, um fisioterapeuta –, mas que devia acontecer em quase todas as formas de cuidados em doenças crónicas.

Muitos países estão, também, a mudar cuidados de reabilitação em hospitais para a casa das pessoas. Vemos isso na Bélgica, onde estão a tentar fazer quimioterapia em casa. Mas é precisa uma equipa à volta disto.

Esta é uma opção mais barata. Os hospitais são muito caros e nem sempre são os locais mais seguros para o doente.

Como estão os países europeus a implementar esta estratégia de combinação de tarefas?
Há alguns países que estão bastante avançados, porque começaram muito cedo, como a Holanda, o Reino Unido, e a Bélgica, já nos anos recentes. Portugal também fez algumas coisas, nomeadamente no que se refere às Unidades de Saúde Familiar e no que diz respeito aos cuidados de pessoas com doenças renais, que necessitam de fazer hemodiálise. Outros países só agora começaram.

Os serviços deviam ter quantos enfermeiros por médico?
Em Portugal, há muito poucos enfermeiros nos cuidados primários. Há um rácio de um médico, um enfermeiro. Comparando internacionalmente, esse rácio é muito baixo. Normalmente há um médico, dois ou três enfermeiros. Investir em enfermeiros iria, muito provavelmente, beneficiar Portugal, porque eles podem ajudar os médicos, fortalecer o trabalho de equipa e melhorar a eficiência do sistema. Acho que Portugal pode realmente investir na enfermagem, nas Unidades de Saúde Familiar em particular.

O recente relatório da OMS referia precisamente que o Sistema Nacional de Saúde precisa de mais financiamento para ultrapassar os efeitos da crise. Outros países passaram pelo mesmo. O país tem aprendido?
Tem aprendido bastante. Neste momento, um pouco mais de metade da população tem acesso às Unidades de Saúde Familiar, o que já é bom, mas é preciso finalizar este trabalho [de garantir o acesso a toda a população]. Aí a partilha de tarefas e o trabalho de equipa podia ser mais desenvolvido.

E tenho a percepção de que existe também um problema de governação. Os médicos têm sido muito activos a pressionar as reformas para a saúde. Mas os enfermeiros não têm sido devidamente integrados nesta discussão e não contribuíram realmente para a visão daquilo que devem ser os cuidados de saúde primários em Portugal. Actualmente pode haver equívocos ou subvalorizações daquilo que os enfermeiros querem fazer. Seria bom se houvesse mais representação política dos enfermeiros.

O que pode o país fazer para atrair profissionais para áreas desertificadas?
Quase todos os países na Europa se debatem com isto. Médicos e enfermeiros preferem trabalhar nas cidades e, com muita frequência, não querem ser generalistas. Isto cria um duplo problema em áreas mais remotas e desertificadas. Vemos que parte desta questão vem do ensino e treino dos médicos. Deve ser obrigatório que o ensino não possa passar exclusivamente pelo hospital, mas também pelos cuidados primários [em Portugal tal não é obrigatório, mas adoptado pela generalidade dos cursos de medicina]. E criar ciclos de estágio práticos nos locais de origem dos estudantes que são naturais de zonas rurais.

O país tem que ter incentivos financeiros adicionais, mas a fórmula não é fácil porque, às vezes, estes são aproveitados por aqueles que já iriam de qualquer forma. Não atraem os outros. Mas há outras formas. A e-saúde é algo que pode apoiar [as populações isoladas]. Podemos ter dois enfermeiros, conectados online com um médico, a fazer visitas.

A solução passa também pelas faculdades de Medicina? Portugal tem demasiados internos para as vagas de acesso à especialidade. Só este ano estima-se que 800 possam ficar de fora.

As faculdades desempenham um papel extremamente importante, porque esta questão incide na cultura médica. Quando se trabalha num hospital, desde muito cedo se é inserido numa cultura muito especializada. E os estudantes não vêem alternativas. Mas se tiverem a oportunidade de fortalecer o contacto com a prática generalista, criam ideias distintas. E na maioria dos países essa mudança cultura está acontecer.

Pagamos um preço pesado pelas doenças crónicas. Em Portugal, por exemplo, as doenças reumáticas são responsáveis por 10% das despesas não comparticipadas de um doente. E a prevalência destas doenças tem tendência a aumentar. O que se pode fazer?

Políticas proactivas e multifacetadas. Temos que reforçar a promoção da saúde – aconselhar as pessoas, ajudá-las a perder peso, a gerir a sua pressão arterial – e a prevenção nos cuidados primários – garantir que as pessoas vão cedo o suficiente. Mas também temos que fortalecer os cuidados agudos. Isso já vemos na maioria dos países europeus.

Isto é muito complicado se não há apenas uma doença crónica. Alguém com diabetes, alta tensão arterial e depressão – um quadro comum – precisa que diferentes clínicos se articulem, tenham atenção à plurimedicação e pluritratamento. Alguém tem que definir uma estratégia de actuação. E os cuidados primários são provavelmente o melhor sítio para o fazer.

Depois temos que ter respostas para tentar manter as pessoas o mais independentes possível. Para o grande número de doentes que estão institucionalizados ou em casa incapacitadas precisamos de uma muito boa integração entre cuidados primários e cuidados sociais.

O que mais o preocupa nas políticas de saúde actuais?
O ritmo, que é tão lento. Vemos reformas que começaram nos anos 90 ou 2000 e ainda não estão concluídas. Mas, no meio disto, é impressionante ver que os governos, mesmo mudando, têm sido capazes de perseguir as mesmas políticas ou semelhantes.

Mas também acho que as mudanças não devem ser feitas todas de uma vez. Tem que se mudar o fundamento legal da prática médica, a educação médica e de enfermagem, a governação. E tentar mudar tudo isto de uma vez não é concretizável.