Desde que surgiram os primeiros casos de VIH em Portugal, no início da década de 80, que, para Henrique (nome fictício), o medo de contrair o vírus andava de mãos dadas com o sexo. Um preservativo que se rompia podia ser uma sentença de morte. Instalava-se o “pânico absoluto”. Era preciso ter “muito cuidado”, lembra o professor universitário de 58 anos. A infelicidade associada ao sexo era uma realidade desde os seus tempos de estudante no ensino superior. Mas isso mudou quando começou a fazer a profilaxia pré-exposição (PrEP, do inglês pre-exposure prophylaxis) — um comprimido de toma diária ou intermitente que tem uma eficácia de 90% na prevenção da transmissão do VIH.

Diz-se hipocondríaco, pelo que, antes da PrEP, à ínfima possibilidade de um preservativo rompido, instalava-se o “terror”. Seguiam-se três meses de espera para fazer as análises que ditariam ou não o fim fatídico.

Quando um dia, há cerca de dois anos, foi convidado para assistir a um filme no Checkpoint Lx — centro comunitário em Lisboa dirigido aos homens que têm sexo com homens e que faz rastreio de infecções sexualmente transmissíveis, aconselhamento e referenciação aos cuidados de saúde e que tem acompanhado alguns homens que já fazem a profilaxia —, onde um “tipo americano explicava porque é que começou a fazer a PrEP”, identificou-se com a história. Daí até começar a tomar um desses comprimidos azuis todos os dias foi um instante.

Só havia um problema: a medicação em causa  não estava disponível em Portugal para quem a queria usar em regime profiláctico (só era disponibilizada para tratar quem já estava doente). Ajudou-o ter amigos médicos sensíveis ao tema e algum grau de literacia informática, uma vez que, até há bem pouco tempo, a única forma de aceder ao medicamento era através da Internet. Com todos os riscos associados à compra de medicamentos online.

O medicamento que contém tenofovir e emtricitabina, o Truvada, já existe no mercado português e faz parte do pacote de medicação de quem já é seropositivo. São estas duas substâncias activas que são também aconselhadas para a PrEP.

Recentemente, a PrEP passou a estar disponível no Serviço Nacional de Saúde, mas no quadro de um programa de acesso precoce que, numa primeira fase, disponibilizará o medicamento para ser usado enquanto profilaxia em doses suficientes para apenas 100 pessoas. Para terem acesso ao medicamento, as pessoas elegíveis “devem ser referenciadas na consulta de especialidade hospitalar de PrEP”.

A estratégia utilizada por Henrique e outros homens tem passado por comprar online o genérico (que não existe em Portugal). 

Comportamentos de risco

Apesar da atenção redobrada dada pela comunidade dos homens que fazem sexo com homens à PrEP, Henrique sublinha que “também deve ser usada por homens e mulheres que têm vários parceiros do sexo oposto” e que a sugere a vários amigos heterossexuais. Em 2016, 96,8% das infecções por VIH ocorreram por via sexual. Dessas, 59,6% aconteceram entre heterossexuais e 37,2% entre homens homossexuais, revelam dados do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge.

A população a quem se dirige a PrEP é diversa e não se distingue pela orientação sexual. A Direcção-Geral da Saúde recomenda-a a “pessoas com risco acrescido de aquisição de infecção por VIH”, que podem não usar consistentemente o preservativo, ter parceiros sexuais seropositivos ou com estatuto serológico desconhecido e ter diagnósticos prévios de outras infecções sexualmente transmissíveis.

Então porque é que há mais homens homossexuais a fazer a profilaxia e a dar a voz pela sua liberalização? Isabel Aldir, directora do Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA e Tuberculose, explica que estão “mais sensibilizados” para o tema e muitos dos estudos que foram feitos sobre a PrEP tiveram como objecto de análise este grupo.

Rui Guerreiro é enfermeiro, tem 33 anos, e admite continuar a tomar o genérico, até que o medicamento seja disponibilizado num local onde seja “confortável” ir buscar a medicação. Para si, a PrEP significa “empoderamento”. E porquê? A resposta está-lhe na ponta da língua. “O ónus da decisão relativamente à minha saúde sexual está em mim.” O que esta medicação traz é “um sentimento de controlo”. E detalha: “Há uma relação directa entre sentir-me bem com a minha vida sexual e seguro das minhas práticas sexuais.”

Apesar de, ao contrário de Henrique, não ter acompanhado o início da epidemia em Portugal, o enfermeiro não esconde este carácter de controlo que a doença assume sobre a sua vida e da comunidade gay em geral: “O VIH paira sobre as nossas cabeças” e, nesse sentido, “a profilaxia é libertadora”.

O problema é que nem toda a gente achará o mesmo. “Há quem tenha a ideia que quem faz isto são pessoas mais promíscuas e isto lembra-me sempre aquela perspectiva moralista em relação à pílula contraceptiva.”

Preservativo vai ou fica?

Apesar de ser promovida como mais uma arma que complementa a luta contra a transmissão do VIH, também há quem sublinhe o risco de a PrEP levar as pessoas a descartar a utilização do preservativo, aumentando a taxa de transmissão de outras infecções sexualmente transmissíveis.

Numa entrevista ao PÚBLICO, no Dia Mundial da Luta contra a Sida (1 de Dezembro), Kamal Mansinho, ex-director do Programa Nacional para a Infecção VIH/sida, explicava: “Não conseguimos separar, numa análise muito cuidada dos números, se há, de facto, um aumento objectivo da não utilização do preservativo quando se toma PrEP.” Hoje, chegou-se “a um tempo em que o preservativo é um dos dispositivos de prevenção”. Mas, notava, “existem outros”.

Isabel Aldir também defende que os estudos “não mostram” uma menor utilização do preservativo por parte de quem faz PrEP. Mais: uma vez introduzida como resposta no SNS, o que está a acontecer por estes dias, desde que a DGS emitiu no final do ano passado normas nesse sentido, será o “contrário”. Uma vez na consulta, os médicos podem aproveitar esse contacto para falar sobre as diferentes dimensões da prevenção. O importante é que não seja “uma estratégia avulsa”. 

Apesar de não descartar a importância da profilaxia, António Guarita, director técnico da Opus Gay, associação que defende os direitos das pessoas LGBTI (Lésbica, Gay, Bissexual, Transgénero e Intersexo), teme que se esqueçam que “a dita PrEP é apenas e só para o VIH e não é válida para as outras infecções”. Mas diz que concorda “perfeitamente” com a profilaxia em complemento ao preservativo e que até deve ser disponibilizada na comunidade.

Quando “utilizado sempre, sem romper, sem sair do sítio, do início até ao final das práticas [o preservativo] é de facto eficaz”, nota Rui Guerreiro. Mas nem sempre se poderá contar com ele, ou porque não é usado, ou porque se rompe. Além disso, “querer ou não usar preservativo depende de duas pessoas, a toma da profilaxia não”.

Já Henrique faz questão de sublinhar que tem “rigorosamente os mesmos cuidados” e não dispensa o preservativo.

Para Manuel (nome fictício), com 37 anos, o problema reside mesmo na utilização do preservativo. Diz que tem uma alergia, que lhe foi diagnosticada uma toxicodermatite, pelo que esta forma de protecção é um problema. Faz PrEP há um ano, mas apenas esporadicamente, quando antecipa alguma situação de risco. O preço — esta medicação importada custa cerca de 60 euros por embalagem — e a dificuldade de acesso são o que impede a toma diária.

Tanto para Rui como para Manuel, o início da toma da PrEP esteve associado a comportamentos ou situações que consideraram de risco. Rui recorda-se que “num curto intervalo de tempo” necessitou de fazer profilaxia pós-exposição (PEP, do inglês post-exposure prophylaxis) duas vezes — uma outra solução que consiste na toma de medicação anti-retroviral durante 28 dias e que deve ser iniciada até 72 horas após um comportamento de risco. Manuel já fez três e confessa que é “horrível”: há um grande “moralismo” por parte da comunidade médica.

Estigma persiste

Para Paolo Gorgoni, activista e seropositivo, a PrEP vem demasiado tarde. Quando foi infectado, em 2010, tinha 23 anos e esta profilaxia ainda não era difundida. “Pensei muitas vezes como teria sido se tivesse uma alternativa.”

O italiano que reside em Portugal há vários anos nota que ainda há “muito moralismo” em torno das práticas sexuais e que o preconceito em relação às pessoas seropositivas continua a sentir-se. Paolo defende que a PrEP pode ser uma ferramenta individual importante em “contextos de fragilidade”.

Nuno Carneiro é psicólogo clínico. Recorda-se dos primeiros casos de VIH em Portugal, quando ainda não se sabia bem como é que as pessoas se infectavam e morriam. No âmbito da terapêutica, “a PrEP é uma revolução muito grande”. Mas lança outra questão. Se é verdade que “os fantasmas da epidemia provocam muito medo” e fazem com que estas pessoas decidam tomar o assunto nas suas próprias mãos e comecem a fazer a medicação, também o é que, para outras, o início da toma da PrEP é adiado porque implica a realização de testes. Têm medo de ficar a conhecer o seu estatuto serológico.

Outro aspecto tem a ver com a falta de conhecimento sobre a profilaxia até dentro da comunidade. O Grindr, uma aplicação de encontros para homens que têm sexo com homens, permite dar conta do estatuto serológico e da toma de PrEP. Nuno Carneiro diz que “o desconhecimento é de tal ordem que as pessoas dizem estar a usar PrEP e os outros acham que o outro é seropositivo”.

Isabel Aldir recomenda que as pessoas se “informem” sobre esta solução que já existe no SNS e que confiem nos médicos que dão a consulta de acesso à PrEP. “São pessoas que estão habituadas a trabalhar na infecção por VIH há vários anos.”

Também será preciso reforçar aquilo que hoje é a educação sexual e o ensino de práticas sexuais seguras. Sérgio Vitorino, do colectivo Panteras Rosa, é assertivo em relação a esta parte do problema: “Há uma falta imensa” de educação sexual. À custa disso, diz, “estamos com taxas de novas infecções muito altas precisamente entre os jovens em início de actividade sexual”.