Há um antes e um depois das vacinas. E isso vê-se nos números

Mais do que marcar o compasso das horas, avisar para a morte de um dos seus habitantes, ou chamar para a missa, os sinos da Igreja funcionaram, em tempos, como chamariz para uma tarefa que fugia muito ao seu propósito: a toma de vacinas. Foi na génese do Programa Nacional de Vacinação (PNV), em 1965, quando a poliomielite metia medo — só entre 1956 e 1965, foram registados 2723 casos e 316 mortes, segundo a Direcção-Geral da Saúde (DGS) — que se recorreu à influência da Igreja católica para tentar convencer os portugueses a vacinarem-se. Nos anos seguintes, o número de casos notificados com poliomielite desceu a pique e já não há um desde 1988.

Hoje, décadas depois, o sucesso do programa também é visível noutros números: uma doença erradicada — varíola; cinco eliminadas — poliomielite, difteria, sarampo, rubéola e tétano neonatal; sete controladas — tétano, meningite C, hepatite B, papeira, tosse convulsa, tuberculose e H. influenzae b (bactéria responsável por infecções como a meningite e pneumonia em crianças pequenas e adultos imunodeprimidos). A expectativa é que o HPV, vírus que provoca o cancro do colo do útero (cuja vacina foi introduzida em 2008), e a S. pneumoniae (que provoca alguns tipos de meningite e de pneumonia em crianças e adultos) passem a estar controladas.

Não é só em relação à pólio (responsável por paralisia infantil) que se verifica um decréscimo no número de casos notificados após a introdução da vacina. Acontece o mesmo nas outras doenças abrangidas pelo PNV. Na doença invasiva meningocócica — a temida meningite C —, que está inserida no PNV desde 2006, registou um decréscimo de 40% no número de casos notificados logo em 2008. A difteria é outro exemplo. A vacina integra o PNV desde que o programa foi criado e os efeitos de diminuição da incidência são visíveis desde essa altura.

Mas o ritmo de diminuição de novos casos é diferente em cada doença, por várias razões: as características da infecção, a eficácia das vacinas, o número de tomas e a sua calendarização e a própria cobertura vacinal. Para o sarampo, a vacina foi introduzida em 1974 — foi acompanhada por uma campanha de 1973 a 1977 — mas só a partir de 1987 é que é possível saber o número de casos notificados por ano. Até lá não era de notificação obrigatória. E pelo que mostram os dados obtidos pelo P2, só no final da década de 1990 — quando é introduzida a segunda dose — é que se assistiu a uma verdadeira redução no número de novos casos.

Na tosse convulsa — que faz parte do PNV desde 1965 — assistiu-se a um decréscimo no número de casos notificados logo nos primeiros anos após a introdução da vacina. A monitorização às vacinas é constante. Em Portugal e em muitos outros países. Em 2006, na sequência de reacções secundárias comunicadas em vários países, a vacina que fazia parte do PNV deixou de ser comercializada e foi substituída por outra.

• ​Ver infografia completa

O objectivo foi reduzir os efeitos secundários, mas não se tem revelado tão eficaz no controlo da doença. Em 2016, foram notificados mais de 500 casos de tosse convulsa. Em cima da mesa estão sempre novas formas de aumentar a protecção. A partir de Janeiro de 2017, as grávidas passaram a ser vacinas contra a tosse convulsa. Uma forma de assegurar que os bebés têm defesas até que façam as primeiras vacinas.

“Prescrições universais”

Em 2016 e início de 2017 outras três alterações ao PNV entraram em vigor: a vacina da BCG (que previne a tuberculose) passou a ser dada só a grupos de risco; a do HPV (contra o cancro do colo do útero) passou a ser dada a raparigas aos dez anos (antes disso, a primeira dose era administrada aos 13); e foi introduzida a da meningite B para alguns grupos de risco.

Então como é que se gere as alterações ao PNV? O P2 conversou com um grupo de especialistas da DGS que trabalham na área da vacinação e epidemiologia para perceber.

Há vários factores a ter em conta antes de incluir uma vacina no PNV. Por exemplo, se dão imunidade de longo prazo e se cobrem as estirpes de determinada doença existentes no país. “Tudo tem de ser considerado com muita calma e cuidado porque se trata de vacinar toda a população”, nota Teresa Fernandes, da equipa de coordenação do PNV. “As nossas normas são como se fossem prescrições universais. Queremos dar imunidade a toda a população.”

Todo o trabalho é feito em parceria com a Comissão Técnica de Vacinação (CTV), criada em 1998, e que actualmente conta com 22 elementos. Há ainda um painel de especialistas, com 46 elementos, a quem são solicitadas colaborações. Entre as funções deste grupo consultivo estão a de definir, monitorizar e avaliar as estratégias vacinais do país, dar parecer técnico sobre a estratégia a adoptar em relação a cada vacina, propor estudos e dar pareceres técnicos sobre o PNV.

Estão representadas as ordens profissionais e sociedades científicas e especialistas de áreas tão variadas como pediatria, ginecologia, saúde pública ou infecciologia. As reuniões, que acontecem pelo menos quatro vezes por ano, visam fazer este tipo de avaliações. Teresa Fernandes é taxativa quanto à importância do trabalho desta comissão: “Dependemos da CTV para ter solidez científica e critérios muito apertados.”

Em Portugal, explica Teresa Fernandes, não se introduzem vacinas sem haver informação consistente sobre as mesmas e sobre as doenças. “No nosso caso, quando uma vacina entra tem de haver dados consistentes sobre a sua aplicação na população e sobre a sustentabilidade da estratégia”.

Ana Leça, presidente da CTV, esclarece, em respostas escritas enviadas ao P2, qual o processo para a introdução de uma nova vacina ou alteração do esquema vacinal: os membros da CTV “estudam a epidemiologia (dinâmica do agente e da doença), as características da vacina (segurança, eficácia e efectividade), o impacto estimado, a custo-efectividade, a aceitabilidade e aplicabilidade no ‘terreno’, nomeadamente a compatibilidade com as vacinas já incluídas no PNV, e quando aplicável, o resultado verificado em outros países”.

E sublinha que “há uma abordagem integrada, neutra, credível e baseada na evidência científica disponível”. “Decidir sobre vacinação não é, acriticamente, introduzir no PNV as vacinas que vão sendo comercializadas nem é importar o que outros países fazem, não é ceder à pressão social nem decidir emocionalmente”, reforça Ana Leça.

As propostas feitas pela CTV são enviadas à Direcção-geral da Saúde e submetidas à apreciação de vários peritos, “sendo incorporadas na proposta final as sugestões consideradas mais pertinentes”. Após análise de todos os contributos, a Direcção-geral da Saúde submete a proposta final ao Ministério da Saúde, a quem cabe a decisão de final de introduzir ou não uma vacina.

Ana Leça salienta que há “uma diferença substancial entre a prescrição individual, que se baseia na apreciação da segurança/eficácia de determinada vacina e de factores de ordem clínica, e a vacinação universal em PNV, que avalia obrigatoriamente os ganhos em saúde, nomeadamente os riscos e benefícios para toda a sociedade e o custo-efectividade”.

Recentemente, a decisão do Parlamento em aumentar a cobertura de duas vacinas — meningite B para todas as crianças e HPV para os rapazes — e introduzir uma outra — rotavírus — no Programa Nacional de Vacinação gerou alguma polémica precisamente por a CTV e a DGS não terem sido questionadas sobre a pertinência da decisão. Por enquanto, Graça Freitas, directora-geral da Saúde, diz que ainda não há uma decisão sobre o futuro destas três vacinas no PNV.

No caso das duas primeiras, a CTV já acompanha há alguns anos as alterações que vão acontecendo nos outros países. A colaboração dentro da União Europeia, através de reuniões e partilha de estudos sobre vacinas é regular. Também existe um projecto-piloto do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC, na sigla inglesa) para que as comissões de vacinação dos diversos países partilhem recursos. E mais, garante Teresa Fernandes, “acompanhamos muito o que acontece nos outros países, como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Reino Unido, Holanda, Suécia, Espanha e eles também nos acompanham”.

Confiar nas vacinas

Nos últimos anos, na Europa e nos Estados Unidos da América os movimentos antivacinas começaram a ganhar espaço. Neste último, causaram um impacto tal que até já se fala num dos maiores surtos de sarampo dos últimos anos. Ana Leça explica que “a nível internacional, incluindo a Organização Mundial de Saúde, há um interesse crescente na definição das estratégias mais apropriadas para promover a vacinação no seio destes grupos, como por exemplo através da comunicação social e das redes sociais”.

Portugal permanece relativamente imune a estas tendências. Um estudo de 2018 elaborado pela Comissão Europeia, sobre a confiança dos europeus nas vacinas, mostrou que são os portugueses os que mais confiam na sua eficácia, segurança e importância da vacinação para as crianças. Com mais de 95% dos inquiridos a afirmar concordarem com estes três aspectos.

No resto da União Europeia, a confiança é elevada, mas não tanto. É na Bulgária (66%), Letónia (68%) e França (70%) que menos pessoas acreditam que as vacinas são seguras. A Bulgária (78%), a par da Polónia (76%) e da Eslováquia (86%), também surge entre os três países onde menos pessoas concordam que é importante que os mais pequenos sejam vacinados. Quanto à eficácia, é na Letónia, Polónia e Bulgária que menos se associa essa característica às vacinas.

Voltando a Portugal, Carla Matos, também membro da equipa de coordenação do PNV, afirma que “os movimentos antivacinas em Portugal não têm grande expressão”. O que não significa que não se olhe para a realidade que nos rodeia. É por isso que a CTV tem um grupo de trabalho especificamente para analisar o tema e que conta com sociólogos e antropólogos na equipa.

Mesmo assim, apesar do reconhecimento pela maioria de que as vacinas são seguras e eficazes, a equipa que coordena o PNV reconhece que há casos de estrangeiros, “por exemplo no Algarve”, que se recusam a tomar vacinas. Depois, há bolsas de migrantes que entram e saem do país sem que seja possível convocá-las para a vacinação.

Os números do Instituto Nacional de Estatística sobre a cobertura vacinal por região mostram bem essas diferenças. Olhando para a vacinação de crianças até dois anos de idade, é no Algarve e em Lisboa e Vale do Tejo que os números são mais baixos. Com taxas médias de 94,8% e 96,8%, respectivamente.

Em particular no que diz respeito à vacina contra o sarampo, um relatório de 2018 do Conselho Nacional de Saúde intitulado Gerações mais saudáveis. Políticas públicas de promoção de saúde das crianças e jovens concluía que em alguns agrupamentos de centros de saúde de Lisboa e em todos do Algarve a cobertura com a segunda e última dose desta vacina é inferior a 95% — a percentagem considerada “desejável para assegurar a protecção da comunidade contra o sarampo, através da chamada ‘imunidade de grupo’”.

Uma avaliação de 2016, do PNV, também “permitiu detectar duas regiões em que a meta de cobertura para a segunda dose da vacina do sarampo (aos cinco anos) não atingia os 95%”. “Neste caso, a nível regional e local, após avaliação das características da população (migrantes, imigrantes, pessoas em situação ilegal, em suma, pessoas difíceis de captar pelos serviços de saúde) foi planeada e concretizada uma intervenção directa, com melhoria dos indicadores na avaliação subsequente”, assegura Ana Leça.​

Sobre a confiança nas vacinas (ou falta dela), o investigador Miguel Prudêncio, que tem trabalhado na busca por uma vacina contra a malária, sublinha que a eficácia deste tipo de “intervenção médica” desmonta “qualquer tentativa de menorizar os benefícios das vacinas em nome de mitos completamente infundados, descabidos, desmontados e desacreditados”. E o argumento de que agora há mais casos de autismo? “Há, mas não é porque as pessoas são mais vacinadas. Há mais casos de autismo porque agora se sabe da existência da doença e as pessoas são diagnosticadas quando há 50 anos eram ignoradas”, defende.

Apesar dos desafios que se vão colocando, os especialistas ligados ao programa sublinham: “Somos um exemplo a nível europeu.”