Tendo por base a noção de que o intestino reage às emoções, o gastrenterologista Paulo Fidalgo, que coordena o Programa de Avaliação de Risco do Centro Clínico Champalimaud, em Lisboa, fala sobre como aquele órgão pode ser afectado pelo confinamento, mas também como este pode ser “olhado como oportunidade para abandonar comportamentos e hábitos prejudiciais e gerar novas rotinas mais saudáveis”.

Tendo por base a noção de que o intestino reage às emoções, o gastrenterologista Paulo Fidalgo, que coordena o Programa de Avaliação de Risco do Centro Clínico Champalimaud, em Lisboa, fala sobre como aquele órgão pode ser afectado pelo confinamento, mas também como este pode ser “olhado como oportunidade para abandonar comportamentos e hábitos prejudiciais e gerar novas rotinas mais saudáveis”.

E deixa um aviso: em caso de surgirem sintomas como vómitos, dificuldade em engolir, emagrecimento, perdas de sangue ou a mudança inesperada do comportamento intestinal (uma diarreia que não existia ou uma obstipação agravada ou começada sem explicação), “não há que hesitar em contactar os serviços de saúde, pois estes têm orientação para serem prontos no diagnóstico de queixas de alarme, mesmo nesta época de restrições”.

Já sobre o cancro, o especialista conclui que “há margem substancial para construir/modificar o nosso destino condicionado pelos genes com que nascemos e que não escolhemos”. Ou seja, “somos o que comemos, mas também somos o que somos — apesar do que comemos”.

Como encara a actual situação de confinamento?
Os efeitos do confinamento, com aquela projecção de imobilidade, monotonia, quebra de laços sociais e afectivos, serão estudados e vamos ver o que daí vem. Mas os efeitos do confinamento serão muito diversificados e, nalguns casos, poderão ser benéficos, no sentido que representam uma ruptura com a rotina laboral precedente, toda ela cheia de efeito traumático, dos longos tempos de transporte, o trabalho penoso, também ele monótono, pontuado de acrimónia nas relações laborais, precariedade, constante ameaça de despromoção ou desemprego. Por alguns dias, não ir trabalhar pode significar uma pausa de sabor retemperador, ainda que as nuvens da crise de rendimentos e de meios de vida possam surgir no horizonte.

O confinamento tem desde logo um efeito emergente crucial. Ele permite-nos tempo para pensar — se não ficarmos encadeados em constantes séries e filmes cor-de-rosa da TV por cabo, ele pode servir para reavaliar o que andávamos antes a fazer e o que valerá a pena continuar a fazer. Pensar é uma função que pode levar ao reajustamento do nosso modo de vida e, esse perigoso exercício, admite mudanças que poderão até ser para melhor.

De que forma a situação pode influenciar o funcionamento do intestino?
A principal alteração do funcionamento do intestino, quer no sentido da obstipação, quer no sentido da diarreia, quer numa alternância das duas, arruma-se na entidade “síndrome do intestino irritável” que está presente em 30% ou mais das consultas de gastrenterologia. Foi notada uma hipersensibilidade visceral nestas pessoas à distensão gasosa e ao meteorismo sentidos como desconfortáveis. Uma teoria prevalecente que explica uma parte desta doença é a que sugere que ela sucede a um episódio de gastroenterite infecciosa aguda tornando-se a partir daí em doença crónica.

E no caso de pessoas com covid-19 confirmada?
Um subgrupo de infectados com covid-19 pode desenvolver sintomas de diarreia, inclusive sem sintomas respiratórios ou mesmo sem febre, como foi reportado por médicos de Wuhan (China). Se a gastroenterite aguda é uma forma possível de apresentação de covid-19, teremos de encarar a hipótese de esta ser mais uma infecção capaz de accionar a ignição para uma síndrome de intestino irritável crónica. Teremos de ver se isto se vai ou não verificar.

Como influencia o intestino o resto do organismo e bem-estar?
Um determinante hoje muito evocado na explicação do intestino irritável é o perfil do microbioma, da flora intestinal, considerado como estando muitas vezes alterado nesta doença e por vezes com uma proliferação anormalmente elevada da flora comensal. Nesta linha de raciocínio, as terapêuticas com correcção do microbioma e administração de probióticos permite um certo benefício no alívio dos sintomas. Ora, sabemos que o estilo alimentar e de vida influenciam muito o microbioma. É possível que o efeito do confinamento, de cozinhar em casa, naqueles que têm uma organização familiar estruturada, permita correcções “espontâneas” do microbioma e pode acontecer um ganho de conforto. Porém, se o confinamento induz consumos aumentados de comida processada e take-away por dificuldade de organização doméstica, isso pode ter efeito inverso. Finalmente, se estivermos desconfortáveis com o nosso intestino, isso repercute-se negativamente no sentido geral de bem-estar como é lógico.

O exercício é a chave para manter o intestino a trabalhar de forma adequada?
O sedentarismo e a imobilidade são factores claramente associados quer ao aparecimento de obstipação onde não existia antes, quer ao agravamento de uma obstipação precedente. A mobilidade e o exercício proporcionam geralmente um efeito positivo na obstipação. Para além disso, os estudos demonstram um ganho preventivo substancial do exercício, por exemplo, na incidência de cancro do cólon, inclusive nas populações que pertencem a famílias de risco hereditário.

Com a excepção do exercício de alta competição, em que os atletas podem referir, como um efeito adverso de média importância, a frequência aumentada de diarreia e dor abdominal, o exercício mostra um benefício indesmentível na saúde das populações. Ora, o confinamento, mesmo debaixo das regras estritas do Estado de Emergência, não impede a prática de exercício susceptível de atingir os mínimos recomendados pela OMS: 150 minutos por semana de exercício moderado (marcha) ou, em alternativa, 75 minutos de exercício vigoroso, por semana. 

Ou seja, o confinamento não justifica o sedentarismo.
O confinamento e as regras do Estado de Emergência constituem uma oportunidade que deveria estar a ser aproveitada pelas entidades responsáveis da política de saúde, para desencadear um movimento generalizado de mudança de comportamentos nesta área. Tanto mais que sabemos que Portugal tem um mau resultado na “esperança de vida com saúde” que é o parâmetro mais representativo do estado de saúde de uma população num país que já atingiu, como nós atingimos, elevada esperança de vida global.

Uma das razões para a má posição do país com tanta gente doente a cair nos serviços de saúde, é a falha num dos principais determinantes de saúde que é, precisamente, o sedentarismo. Os outros são a obesidade, o tabagismo, consumo excessivo de álcool, hipertensão e dietas monótonas. Pode até ser aceitável o álibi do trabalho com horários penosos para não conseguir praticar exercício. Mas, o confinamento deveria ser o momento para ensaiar uma mudança sensível no estilo de vida.

O confinamento como uma oportunidade

E sobre os cuidados alimentares?
O que em gastrenterologia está mais consolidado é o de estimular na população o consumo de dieta mediterrânica como estratégia de prevenção do cancro. Uma alimentação diversificada, rica em resíduos, vegetais, fruta, consumo de azeite, com redução do consumo de carne vermelha, evitar carnes processadas e evitar o excesso de sal na alimentação.

Aos portadores de síndroma do intestino irritável, os conselhos alimentares devem ser individualizados. Em geral, o meteorismo e a distensão abdominal poderão ser contrariados com a restrição de oligossacáridos que fermentam, em especial os ricos em frutanos, cebola, alho, trigo.

O confinamento pode ser bastante neutral no efeito da alimentação. Em geral, parece-me que o queixoso de mazelas intestinais tem no confinamento uma oportunidade aumentada de ser mais respeitador daquilo que sabe que lhe dá mais conforto, pois pode escapar às refeições pré-produzidas, industriais.

Como contrariar a desregulação – reflicta-se a mesma pela obstipação ou pela diarreia (sendo a última apontada como um dos sintomas de ansiedade)?
Os factores psicossociais têm sido associados à expressão de sintomas intestinais, no espectro da síndroma do intestino irritável. Sabemos que os portadores de síndrome do intestino irritável exibem mais vezes ansiedade, depressão, fobias e outros fenómenos de somatização do que as pessoas sem essa síndroma.

O confinamento pode agravar estes fenómenos, pela percepção de ameaças e pelas dificuldades de relacionamento que o distanciamento social implica. Mas, mais uma vez, o confinamento pode funcionar ao contrário, num sentido de relaxamento das ansiedades profissionais. Já com várias semanas de confinamento é impossível ter uma ideia do que está a acontecer uma vez que a actividade de consulta se reduziu drasticamente e, ainda, não se afirmou como devia a prática de consulta à distância.

Ao longo deste confinamento, a síndroma do cólon irritável deixou de ser um assunto; ficou porventura debaixo do tapete onde ficaram em excesso de esquecimento muitas doenças. Poderá não ser especialmente perigoso o apagamento da prática médica da síndroma do cólon irritável, mas todos tememos que noutras entidades poderá sê-lo, como na doença coronária. Aqui, o mais avisado é trabalhar sem descanso na montagem de um sistema de contacto electrónico distanciado com as pessoas por parte dos serviços de saúde. E é isso que deveríamos estar a fazer. A ideia é remodelar a prática dos serviços de saúde.

Há sinais específicos a estar atento?
Os sinais a que devemos estar atentos, os sinais de alarme, não são específicos do confinamento e do Estado de Emergência, mas este estado não protege nada contra o seu aparecimento. Eles, em gastrenterologia, são os vómitos, a dificuldade em engolir, o emagrecimento, as perdas de sangue, a mudança inesperada do comportamento intestinal, uma diarreia que não existia ou uma obstipação agravada ou começada sem explicação. Nestas circunstâncias não há que hesitar em contactar os serviços de saúde, pois estes têm orientação para serem prontos no diagnóstico de queixas de alarme, mesmo nesta época de restrições. Em relação ao estilo de vida e aos determinantes sociais da saúde, o que mais importa talvez é estar atento ao ganho de peso. Tal evolução deve ser contrariada a todo o custo com restrição alimentar e exercício.

Em resumo, o confinamento traz riscos, indiscutivelmente, mas pode ser olhado como oportunidade para abandonar comportamentos e hábitos prejudiciais e gerar novas rotinas mais saudáveis.

O intestino, o cancro e os genes

Estando ligado ao projecto da Fundação Champalimaud de avaliação de risco oncológico, do qual é responsável, como observa a influência do estilo de vida no diagnóstico de cancro?
Há 30 ou mais anos, ficou claro que o cancro é uma doença dos genes, uma mudança pontual no ADN e das suas regiões reguladoras, a que se juntam depois eventos cumulativos, e permitem a uma célula escapar aos apertados controlos do seu ciclo de vida e de divisão celular importantes que são na ordenação dos seres pluricelulares.

Até aí, a doença oncológica, concretamente, era vista como intoxicação por exposições iníquas e maus estilos de vida. “O nosso corpo é o que comemos” é uma expressão popular desse conceito. Na realidade, porém, o nosso corpo é também o resultado da resistência que ele ergue face às pressões dissolventes das más escolhas alimentares que fazemos. Portanto, nós somos o que comemos, mas também somos o que somos, apesar do que comemos. O que significa que dispomos de equipamentos para amortecer o embate das más escolhas que fazemos.

Portanto, o estilo de vida é um aspecto secundário…
Com a origem genética do cancro as ideias sobre o estilo de vida, se bem que não recusadas, sofreram alguma secundarização. Para um prosélito da defesa da origem genética “das coisas”, apenas se admitia uma modelação dos tempos de maturação de uma doença. Consoante fôssemos mais virtuosos ou mais excessivos poderíamos atrasar ou acelerar um pouco os acontecimentos tornados quase inevitáveis pela força das mutações.

A vantagem celular adquirida por mutação no ADN ofuscou a noção de que, no darwinismo, tão importante é a diversificação genética como é o papel igualmente poderoso do contexto das forças de selecção. Mutação e selecção são duas faces da mesma moeda.

E de onde nasce essa desvalorização da importância do estilo?
A relativa desvalorização da importância do estilo de vida prende-se com a elaboração do darwinismo em relativa contraposição com a escola precedente, lamarckista, proposta 70 anos antes de Darwin, por Jean-Baptiste de Lamarck​. Lamarck foi um enorme cientista, revolucionário na ciência e na política, com participação activa na Revolução Francesa. Lamarck defendia que a evolução das espécies, e — podemos agora extrapolar — também das células, se fazia por plasticidade adaptativa com transformação funcional adquirida.

Para simplificar, um lamarckista diria que o pescoço de uma girafa esforçada se esticou para conseguir colher folhas das copas altas das árvores, no contexto de recuo da floresta virgem por alteração climática. O problema da visão de Lamarck era que não conseguia explicar como é que essas alterações, adquiridas em vida, poderiam ser depois transmitidas aos descendentes.

Wallace e Darwin superaram essa dificuldade e postularam que, numa dada época, havia antílopes com tamanhos diversos de pescoço. No contexto de recuo da floresta virgem, os que tinham maior pescoço sobreviveram por conseguirem alimentar-se. Ora, o estilo de vida foi olhado como relíquia de um ponto de vista lamarckista, numa biologia agora dominada pelo darwinismo onde as mutações no ADN accionam e comandam a origem celular da doença e conseguem ser transmitidas à linhagem subsequente de células.

Mas isso significa que o meio ambiente também influencia o ADN…
É claro que há mutações por efeito mutagénico directo do ADN, chamadas de mutações E (de environment; ambiente) com lesão mutacional deste em resultado da exposição a tóxicos como o tabaco no pulmão ou a radiação ultravioleta na pele.

Na maioria dos modelos, está o ADN contudo bem protegido no interior do núcleo das células, ao abrigo de exposições deletérias. Para além disso, em cada sistema só uma mínima minoria das células tem função reprodutora, sendo a maioria das que restam destituídas de potencial de divisão celular, onde não pode vingar uma eventual mutação porque a célula vai para reciclagem sem deixar descendência. Só células totipotenciais, ditas estaminais, ou muito aproximadas, são capazes de transmitir mutações à descendência e originar uma linhagem divergente.

Como é que isso funciona no sistema digestivo?
Em geral, na maioria dos sistemas, em concreto no sistema digestivo, a pequena população de células estaminais reside em estruturas fortificadas bem ao abrigo de tóxicos ou de acidentes mutagénicos e é difícil conceber como pode o estilo de vida engendrar alterações moleculares na torre do castelo onde se protege o ADN.

Porém, o estilo de vida, segundo o velho lamarckismo conceptual, não deixa de contra-atacar, e de ter de ser evocado para explicar os dados da epidemiologia das doenças e recuperar o seu inestimável legado visionário sobre a evolução.

Peço desculpa de todo este jargão darwinista, mas quero justificar a relativa pouca atenção da ciência ao estilo de vida durante bastante tempo quando se pergunta qual é a importância do estilo de vida na prevenção das doenças e em que medida o projecto de difundir recomendações de vida saudável sofreu, ou não, com as exigências de confinamento e distanciamento social.

Isso significa que os genes podem ser contrariados pelo estilo de vida?
Há vários momentos em que o velho Lamarck, imortalizado num monumento cravado numa rocha do principado do Mónaco, sorri para nós apontando o dedo dos seus argumentos. É que, desde logo e fundamentalmente, o estilo de vida faz efeito, realmente na saúde e na doença. E faz efeito inclusive quando a pessoa tem maus genes e uma herança de risco, por exemplo, para cancro do cólon.

Foi mostrado com bastante robustez que herdeiros de risco familiar para cancro do cólon, se mostrassem praticar um estilo de vida favorável segundo um índice que junta cinco parâmetros — ausência de tabagismo, prática regular de exercício físico, peso controlado, consumo de álcool baixo e uma dieta de tipo mediterrânico — conseguiam reduzir ou adiar a incidência de cancro do cólon em 2/3. O que representa uma redução de 63% em relação aos que têm mau estilo de vida adicionado ao risco genético.

Este estudo demonstrou que os genes podem ser contrariados ou ampliados nos seus efeitos ao longo da vida pelo estilo de vida que praticamos porque, para além do alicerce genético, dispõe o nosso corpo biológico de uma margem ampla de adaptação funcional modificável pelo estilo de viva que presta viva homenagem à visão original, plástica, de Lamarck.

Fica, pois, patente que há margem substancial para construir/modificar o nosso destino condicionado pelos genes com que nascemos e que não escolhemos.