Um dos desafios com que a sociedade portuguesa terá que lidar nas próximas décadas consiste na sua adaptação a um contexto de declínio demográfico e de envelhecimento progressivo. Mesmo que haja algum aumento da natalidade e da imigração que compense o atual saldo natural, negativo em quase 25 mil pessoas, de forma a manter constante o número de habitantes do país, o aumento da esperança de vida e a concomitante redução do número de ativos por idoso (atualmente em três, quando era o dobro no início da década de setenta) implicará uma pressão acrescida sobre a sustentabilidade dos sistemas de segurança social e de saúde.

Um dos desafios com que a sociedade portuguesa terá que lidar nas próximas décadas consiste na sua adaptação a um contexto de declínio demográfico e de envelhecimento progressivo. Mesmo que haja algum aumento da natalidade e da imigração que compense o atual saldo natural, negativo em quase 25 mil pessoas, de forma a manter constante o número de habitantes do país, o aumento da esperança de vida e a concomitante redução do número de ativos por idoso (atualmente em três, quando era o dobro no início da década de setenta) implicará uma pressão acrescida sobre a sustentabilidade dos sistemas de segurança social e de saúde.

Segundo as projeções constantes no relatório da Comissão Europeia “The 2018 Ageing Report”, nas próximas quatro décadas, a pressão orçamental na segurança social não virá tanto pelo lado da despesa em pensões, em trono dos 14% do PIB, mas mais pela redução das contribuições associada ao declínio na população empregada. Já no caso das despesas públicas com a saúde é esperado um aumento dos 5% atuais do PIB para mais de 8% em 2050. Assim, em números redondos, daqui a quatro décadas, a despesa pública com os mais velhos estará entre um quinto e um quarto do PIB. É, pois, um imperativo delinear políticas públicas que permitam garantir a qualidade e a quantidade dos serviços prestados sem comprometer o equilíbrio orçamental a longo prazo.

Foi a constatação da dificuldade em manter as despesas em saúde sob controlo que levou a que vários países, como a Holanda, a Alemanha, o Reino Unido e a França, tenham realizado reformas nos seus sistemas de saúde nas últimas décadas, introduzindo elementos de maior descentralização a favor de uma maior concorrência entre prestadores. A experiência de França é de particular interesse para o caso português. Em primeiro lugar porque o sistema de saúde francês é considerado dos melhores do mundo – a elevada esperança de vida dos franceses, acima dos 82 anos, é prova disso mesmo. Em segundo lugar, tal como em Portugal, os serviços são prestados por estabelecimentos de saúde do setor público, do setor não-lucrativo e do setor privado lucrativo. Em terceiro lugar porque as reformas implementadas na década passada resultaram numa melhoria da qualidade dos serviços prestados sem terem comprometido a despesa pública.

Os economistas franceses Laurent Gobillon e Carine Milcent da Paris School of Economics avaliaram os efeitos da reforma ocorrida entre 2004 e 2008, que promoveu uma maior concorrência entre prestadores, ao introduzir o sistema de pagamento baseado em Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDHs). Após esta reforma, os hospitais passaram a receber de acordo com a sua atividade medida através dos GDHs, que têm em conta o tipo de patologia, o diagnóstico do paciente e o grau de severidade da patologia. Como a cada GDH está associado um valor fixo, o total de receitas de um hospital passou a depender essencialmente do volume de doentes tratados por GDH e dos seus valores. Antes da reforma, os hospitais públicos e os hospitais de natureza não-lucrativa com acordos com o sistema público recebiam de acordo com um orçamento global, fixado mais de acordo com os valores de anos anteriores do que com os serviços prestados. Esta reforma teve lugar num contexto em que o utente escolhe livremente o serviço de saúde, sendo o pagamento ao prestador efetuado pelo Estado de acordo com os valores fixados por GDH num esquema muito semelhante à ADSE portuguesa.

Os autores concluíram que a reforma teve um impacto significativo na diminuição das taxas de mortalidade de pacientes de hospitais da rede não-lucrativa, nomeadamente aqueles localizados em cidades com maior oferta de serviços de saúde. Maior concorrência, num mercado regulado em que os preços são fixados pelo Estado, resultou em maior qualidade nas unidades com maior autonomia de gestão, nomeadamente aquelas que pertenciam ao setor não-lucrativo.

Da experiência francesa é possível retirar algumas ideias para o debate premente sobre como proporcionar melhores cuidados de saúde, em particular àqueles que mais precisam. O setor social tem uma presença significativa na sociedade portuguesa. Segundo a Conta Satélite da Economia Social, publicada pelo INE, em 2013 existiam em Portugal 61 mil entidades, representando 2,8% do VAB e 5,2% do emprego, das quais cerca de 5600 são IPSS. Este é um setor que muito tem contribuído para proporcionar cuidados de proximidade a um conjunto alargado da população, assumindo um papel preponderante, e muitas vezes único no apoio à terceira idade. No entanto, a relação do Estado com este setor está longe de ser clara, confundindo-se o seu papel de regulador com o papel de prestador, havendo inúmeros exemplos a nível local desta disfunção.

Importa, assim, debater em que medida, e à semelhança do caso francês, deve ser atribuído um maior poder de decisão ao utente, em particular concedendo-lhe liberdade de escolha do prestador, assumindo o Estado um papel efetivo de regulação e de garantia da qualidade dos serviços. Essa maior autonomia do cidadão deveria ser também uma reivindicação por parte dos dirigentes do setor social, em vez de focarem a sua intervenção junto das entidades públicas em aspetos de natureza orçamental.

Os autores escrevem segundo o novo Acordo Ortográfico

Cidadania Social – Associação para a Intervenção e Reflexão de Políticas Sociais – www.cidadaniasocial.pt